隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大、保障水平的提高、服務(wù)便利性的提升，在利益驅(qū)動(dòng)下，一些地方開始出現(xiàn)不法分子違規(guī)操作套取社?；穑@種現(xiàn)象在醫(yī)保領(lǐng)域尤為突出。

以往醫(yī)保稽核主要依靠人工判斷，哪些數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，費(fèi)時(shí)費(fèi)力還容易出偏差或遺漏。隨著就醫(yī)總量大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)，加之醫(yī)療違規(guī)行 為相對(duì)隱蔽，人工稽查方式已難以滿足對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管的要求。不僅無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，還容易造成大量醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

金恒智能CREATE從醫(yī)保政策和各項(xiàng)實(shí)際業(yè)務(wù)出發(fā)，通過分析醫(yī)保政策和醫(yī)院、零售藥店的詳細(xì)醫(yī)保報(bào)銷流程，準(zhǔn)確定位現(xiàn)有醫(yī)?？刭M(fèi)的難點(diǎn)和漏洞，結(jié)合對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng) 和藥房收費(fèi)系統(tǒng)的了解，制定出高效可行的解決方案。構(gòu)建和完善醫(yī)療知識(shí)庫，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為事前提醒、事中監(jiān)控和事后分析。最后通過 醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)將解決方案固化到軟件，做到自動(dòng)監(jiān)控，使醫(yī)保資金浪費(fèi)、醫(yī)院報(bào)銷損失得到有效的控制。

成果：提高醫(yī)?；槿藛T的工作效率，降低醫(yī)保資金的浪費(fèi)，減少醫(yī)院損失。

為什么選擇我們

我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)擁有豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和廣博的專業(yè)知識(shí)，熟悉醫(yī)保各項(xiàng)政策和HIS系統(tǒng)業(yè)務(wù)，了解醫(yī)保相關(guān)各項(xiàng)關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)，可以為醫(yī)院和醫(yī)保局的控費(fèi)制定合理 高效可行的醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)解決方案，并且具有專業(yè)項(xiàng)目管理和交付能力。對(duì)于醫(yī)保規(guī)則可以搭建規(guī)則庫，并且深度融合到HIS業(yè)務(wù)流程。

醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)解決方案具體服務(wù)

醫(yī)保端控費(fèi)咨詢服務(wù)

詳細(xì)解讀各地各醫(yī)保政策，與醫(yī)保管理部門進(jìn)行溝通，了解到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店等各醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)保業(yè)務(wù)，了解到控費(fèi)業(yè)務(wù)的難點(diǎn)。依據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn) 和對(duì)HIS業(yè)務(wù)的了解，把控費(fèi)策略分為事前提醒、事中監(jiān)控和事后分析三個(gè)方面，分別從限制、提醒、監(jiān)控報(bào)表等多個(gè)方面進(jìn)行控制，制定出切實(shí)可行的控費(fèi)建設(shè) 方案。

醫(yī)保端控費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)

依據(jù)醫(yī)保端控費(fèi)建設(shè)方案，制定詳細(xì)的事前、事中、事后分別的控費(fèi)策略，并體現(xiàn)在控費(fèi)系統(tǒng)中。按照規(guī)范的項(xiàng)目管理流程開發(fā)和實(shí)施醫(yī)保端控費(fèi)系統(tǒng)。

醫(yī)院端控費(fèi)咨詢業(yè)務(wù)

詳細(xì)解讀各地各醫(yī)保政策規(guī)定，與醫(yī)保管理部門及醫(yī)?？?、業(yè)務(wù)主管部門、HIS廠商等進(jìn)行溝通，了解到醫(yī)保上級(jí)管理部門對(duì)控費(fèi)的要求及醫(yī)院內(nèi)部對(duì)控費(fèi)的要求 和調(diào)整，以及控費(fèi)業(yè)務(wù)的難點(diǎn)。梳理醫(yī)保相關(guān)的HIS業(yè)務(wù)，把控費(fèi)策略分為事前提醒、事中監(jiān)控和事后分析三個(gè)方面，分別從限制、提醒、監(jiān)控報(bào)表等多個(gè)方面進(jìn) 行控制，制定出切實(shí)可行的控費(fèi)建設(shè)方案。

醫(yī)院端控費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)

依據(jù)醫(yī)院端控費(fèi)建設(shè)方案，與醫(yī)?？啤IS廠商一起制定詳細(xì)的事前、事中、事后分別的控費(fèi)策略，據(jù)此研發(fā)醫(yī)院端醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)接口，做到全流程監(jiān)控。按照規(guī)范的項(xiàng)目管理流程實(shí)施醫(yī)院端控費(fèi)系統(tǒng)。

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